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RECEITA

1ª

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Preenca abaixo todas informações, para realizar o pedido do seu medicamento de forma rápida.

Nome Completo* NOME OBRIGATÓRIO / INVÁLIDO

E-mail* EMAIL OBRIGATÓRIO / INVÁLIDO

Sexo Masculino Feminino SEXO OBRIGATÓRIO / INVÁLIDO

Data de Nascimento DATA DE NASCIMENTO INVÁLIDO

Telefone TELEFONE INVÁLIDO

Celular* CELULAR OBRIGATÓRIO / INVÁLIDO

CEP CEP INVÁLIDO

Endereço ENDEREÇO INVÁLIDO

Número NÚMERO INVÁLIDO

Complemento

Estado AC AL AP AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS RO RR SC SP SE TO ESTADO OBRIGATÓRIO

Cidade CIDADE OBRIGATÓRIO

2ª

RETIRADA DO MEDICAMENTO

Informe abaixo a cidade para retirada do medicamento.

Local da retirada* Selecione CIDADE OBRIGATÓRIO / INVÁLIDO

3ª

ENVIAR RECEITA

Anexar abaixo a receita de medicamento para enviar sua solicitação.

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